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FICHA DE INSCRIÇÃO PARA CONGRESSO 2007

1. Indique a opção de CURSOS para o Congresso:
  Curso 1
  Curso 2
  Curso 3
  Curso 4
   
2.Indique as opções de TAXAS para o Congresso:
  Estudantes Universitários (com comprovação) Associados à ABQV e/ou ABS
  Estudantes Universitários NÃO Associados à ABQV e/ou ABS
  Profissionais Liberais (com comprovação) Associados à ABQV e/ou ABS
  Profissionais Liberais NÃO Associados à ABQV e/ou ABS
  Empresa - Associados à ABQV Nacional e/ou ABS (com comprovação)
  Empresa - NÃO Associados à ABQV Nacional e/ou ABS

Nome:
Instituição:
CRM/CRP/ CGC: CPF:
End.: Complemento:
Cidade: Estado:
CEP: Fone:
Fax: E-mail:


Sua ficha de inscrição será enviada automaticamente, aguarde a visualização da tela de confirmação.
Caso não ocorra confirmação, entre em contato através do e-mail jdecomev@uol.com.br

IMPORTANTE:
Para finalizar sua inscrição é necessário o envio do comprovante de
pagamento via fax (011) 5574-8261 (somente será aceito Depósito Identificado)

Dados da conta para Depósito:
Instituto de Psicologia e Controle do Stress
Banco Bradesco (237)
Conta Corrente: 73171-4
Agencia: 595-9

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