TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA

A Terapia Comportamental e Cognitiva é uma modalidade ou abordagem para prática da ajuda psicológica. Ao descrever esta abordagem terapêutica para transtornos mentais e problemas psicológicos é preciso salientar que esta Terapia, seus conceitos e aplicabilidade provêm da somatória de diversas atividades científicas e formas de atuação clínica como: Psicologia Experimental, Análise do Comportamento, Behaviorismo Metodológico e Radical, Psicologia Cognitiva, Terapia Comportamental Racional-Emotiva, Terapia Multimodal, Psicoterapia Analítico-Funcional, entre outras. Este conjunto, agregado em evoluções históricas, metodológicas, aplicações clínicas e experimentais, dá corpo a Terapia Comportamental e Cognitiva (TCC) e a mantém atuante.

A abordagem propicia, ao terapeuta, lidar com indivíduo e seus inter-relacionamentos com o meio, e fornece condições de feedback contínuo de seu trabalho. A concepção comportamental e cognitiva não se prende à idéia pré-formada da estrutura mental imutável, universal, atemporal. Trata-se, diferentemente, da análise do “aqui-e-agora”, aliando-se a análise histórica, verificando a aprendizagem de comportamentos e sua funcionabilidade para aquele que os emite no ambiente em que este está inserido. Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de constante investigação, de reatualização permanente, na medida em que o sujeito e as situações sofrem mudanças.

O próprio nome refere que os elementos de escolha para terapêutica desta abordagem, são avaliações (feitas através da observação e medidas) sobre o comportamentos e cognições (palavra sinônima a pensamentos, embora não se refira exclusivamente a este aspecto) e suas relações entre o indivíduo que emite e sobre as circunstâncias em que estes (comportamentos e cognições) se apresentam no ambiente e, principalmente, suas conseqüências a ambos(indivíduo e ambiente), para que seja passível de modificação(o comportamento ou pensamento disfuncional).

A evolução desta abordagem não pode ser determinada sem a apreciação das diversas disciplinas que compõe e dão forma à mesma (mas que não será feita nesta descrição), mas esta se distingui de outras formas de atuação em Psicologia por obedecer a princípios científicos e a pesquisa constante. Ou seja, para Rangé (1995, volume II):

“Uma marca distintiva da Terapia Comportamental (e Cognitiva) é a ênfase em medidas. Estas são resultados da observação de pacientes em entrevistas ou por registros diretos dos comportamentos de cada paciente, nas próprias situações em que ocorrem, feitos por ele mesmo, pelo psicólogo ou por outros treinados por ele, ou ainda por meio de instrumentos de medidas previamente validados. Estas observações e medidas servem para avaliação da problemática, para uma formulação complexa, orgânica e significativa da natureza dos problemas, para avaliação permanente dos progressos e de sua manutenção, mesmo depois da interrupção do processo terapêutico.”

O uso do comportamento remete não só a avaliação de comportamentos observáveis propriamente ditos, como operantes e respondentes, suas cognições (pensamentos, respostas verbais, lembranças, imagens, interpretações, percepções, avaliações e etc.) e sentimentos ou emoções e seus correlatos fisiológicos. Ou seja, os comportamentos evidenciam a ação de princípios científicos do comportamento desenvolvidos pela psicologia experimental, com incidência no campo da aprendizagem onde as relações com o ambiente atual e mediação cognitiva determinam o comportamento.

Quais são os princípios científicos do comportamento?

Frente às inúmeras mudanças da ciência no século XX, a Psicologia na busca de sua identidade na aquisição do conhecimento, afastando-se da Filosofia, buscou critérios “universais”, como constatações que outras ciências como a Física e a Química atingiram. Pesquisar critérios na Psicologia que se igualassem a informações como a regularidade dos estados físicos da água na natureza, proporcionou que inicialmente o comportamento e suas relações com o meio seriam a única fonte de conhecimento fidedigna.

Estudos experimentais definiram ao longo de anos princípios comportamentais através do estudo de animais que generalizassem aspectos organizadores dos comportamentos.

O pensamento Darwinista da continuidade entre homens e os animais inferiores corroborou para modelos animais de comportamentos fossem extrapolados ao estudo do desenvolvimento e da manutenção de comportamentos no homem.

Baseado em princípios estabelecidos experimentalmente, técnicas que foram empiricamente constatadas como eficientes, e geraram paradigmas de aprendizagem. Os estudos de aprendizagem instrumental preocupavam-se principalmente com variáveis motivacionais (privação ou punição), desenvolvidas e testadas em estudos com animais inicialmente e mais tarde, com humanos, em situação individual, tais como os de Bijou e Baer, Dollard e Miller, Lundin Rotter, Skinner entre outros.

Através da investigação científica constatou-se duas formas de comportamento: o respondente e o operante.

O primeiro deriva de situações onde o ambiente muda o organismo por meio de estímulos específicos, promovendo as chamadas respostas incondicionadas. O efeito da luz ao promover contração da pupila é certo sofrendo variações como a magnitude do estímulo(intensidade da luz) e latência (tempo de entre o surgimento do estímulo e a ocorrência da resposta). Ou seja, respostas específicas do organismo são eliciadas frente a estímulos do ambiente numa relação direta. A fórmula estímulo-resposta é representante deste comportamento. Pavlov foi responsável pela constatação do condicionamento clássico, onde observou que o comportamento respondente pode “emprestar” características de uma relação direta entre um estímulo e uma resposta incondicionados, a um estímulo condicionado. Skinnner(1938) descreveu que os comportamentos respondentes envolvem primordialmente músculos e glândulas e são regulados pelo sistema autônomo.

Antes do
Condicionamento
Comida  Salivação
(estímulo não condicionado)
(resposta não condicionada)
Campainha  Nenhuma salivação
Tentativas de
Condicionamento
Operações:
1. Campainha  (pareada = simultânea) a apresentação da comida  salivação.
2. Campainha  (intervalo) a apresentação da comida  salivação.
Depois do
Condicionamento
Campainha  Salivação

Paradigma do Condicionamento Clássico

Já o comportamento operante é emitido frente à seleção de conseqüências pelo organismo no ambiente, promovendo mudanças (alterações) em ambos. A resposta comportamental é selecionada pelas conseqüências. As manipulações das variáveis levaram a diversas constatações sobre ambos comportamentos, delimitando princípios gerais, como variáveis que indiquem seu aumento e/ou diminuição, por exemplo. Estes comportamentos envolveriam a musculatura estriada e são governados pelo Sistema Nervoso Central (SNC).

O segundo princípio, conhecido como condicionamento operante, foi deduzido a partir de observações feitas nos Estados Unidos por Thorndike, Tolman e Gunthrie. Numa série de experimentos eles constataram que, se um determinado comportamento era sempre seguido por uma recompensa, à repetição desse comportamento tornava-se mais provável. Esse fenômeno ficou conhecido como a “Lei do Efeito”, segundo o qual um comportamento que é seguido por conseqüências desagradáveis ocorrerá com menor freqüência. Skinner ampliou esse principio ao definir reforçadores em termos de efeito que tem sobre o comportamento do indivíduo, e não simplesmente em termos de parecerem ser recompensadores ou desagradáveis. Assim, no condicionamento operante, se um comportamento for seguido por um determinado evento e começar a ocorrer com maior freqüência, então diz que o comportamento é reforçado. O reforçamento positivo descreve a situação na qual o comportamento ocorre com mais freqüência por ser seguido de conseqüências por exemplo; quanto ao reforçamento negativo descreve uma situação na qual a freqüência de um comportamento aumento pela ausência de um estímulo aversivo, outros modelos que correspondem alterações nas freqüências de um comportamento são a punição e a extinção. O primeiro ocorre quando um comportamento diminui a freqüência por ser seguida de um evento aversivo e a extinção quando o comportamento não é reforçado.

Tipo de
Reforçador
Reforçador Presente
Reforçador Ausente
Positivo

(Reforçamento positivo)

(Frustração pela não recompensa – extinção)
Negativo

(Punição)

(Reforçamento negativo)

Maneira de aumentar () ou diminuir () a freqüência de um comportamento pela manipulação de suas conseqüências.

Estímulos associados com situações de reforçamento tornam-se discriminativos e indicam momentos apropriados de emissões de comportamentos passíveis de serem reforçados. A forma com que ocorrem (os reforçadores), esquemas de reforçamento, as freqüências e padrões específicos de conduta gera a variabilidade na emissão de comportamentos.

A partir dos achados experimentais seguiram-se inúmeras tentativas de aproximação dos resultados obtidos para problemas clínicos, fornecendo alternativas ao modelo dos fenômenos psicopatológicos disponíveis até então, bem como técnicas e abordagens terapêuticas.

Muitas extrapolações foram feitas a partir da pesquisa animal, mas inúmeros estudos feitos pelos modelos descritos pela análise do comportamento possibilitaram a criação de novos estudos frente a seres humanos, que surgiram inicialmente através de pesquisas para a aquisição de comportamentos funcionais ou o decréscimo de comportamentos disfuncionais em deficientes mentais e doentes mentais crônicos (como os esquizofrênicos). A crítica a modelos de tratamento psicológico e psiquiátrico atuantes durante o desenvolvimento da Terapia Comportamental e Cognitiva, incrementou a pesquisa desta abordagem que garantia em estudos a manutenção de seus resultados, bem como a solução frente a situações sem respostas adequadas anteriormente.

Assim, o desenvolvimento da Terapia Comportamental e Cognitiva deu-se através do estabelecimento da Terapia Comportamental, que com informações e o conhecimento derivados da Análise do Comportamento (valendo-se da Psicologia Experimental) procurava estabelecer as relações diretas entre o ambiente e o comportamento em termos funcionais. Sofrendo suas primeiras transformações, onde este conhecimento que teve como ponto de partida o Behaviorismo Metodológico, que por “necessidades experimentais”, excluía os eventos internos da pesquisa por dificuldades metodológicas para seu estudo e verificação, assim, Skinner trouxe a proposta do Behaviorismo Radical, onde o comportamento deixa de ser apenas a ação manifesta e aberta de um organismo, ou seja publicamente observável, mas agora as atividades internas, ou encobertas, também estão sobre controle das mesmas contingências que controlam as demais ações do organismo. Skinner ainda introduz que estes eventos (encobertos) seriam compreendidos pelo relato verbal de observações do mundo interior do corpo, de forma semelhante a descrições feitos sobre o mundo exterior.

Nos anos sessenta, começa a busca de novas formas de interpretação dos eventos com a “revolução cognitiva” na pesquisa básica em psicologia, e aos poucos modelos cognitivos chocam, somam ou desviam-se do behaviorismo (ou comportamentalismo), criando novas perspectivas e determinando atuações discriminadas como Terapias Comportamentais e Cognitivas, também gerando variações. O ápice destas mudanças progressivas e muitas vezes cumulativas, deu-se quando modelos eminentemente cognitivos surgiram, descrevendo que os comportamentos humanos são decorrentes do modo como a pessoa processa as informações sobre o ambiente, e que, dependendo destas interpretações feitas haverá variações de suas emoções e comportamentos.

“O termo ‘cognição’ refere-se não só aos ‘conteúdos’ cognitivos, mas também às formas pelas quais as informações são representadas na memória e aos procedimentos de mediação ou controle pelos quais as informações são processadas ou utilizadas. As cognições, dessa forma, podem ser vistas como um conjunto de habilidades complexas(Weimer, 1977) que incorpora as estratégias de resolução de problemas ou como lidar com os mesmos, a comunicação e o conhecimento de base lingüística, e as habilidades interpessoais. Na prática, a suposição fundamental da terapia cognitiva é a de que as cognições influenciam as emoções e o comportamento. Além disso, acredita-se que os indivíduos respondam às representações cognitivas dos eventos, ao invés de responder aos eventos em si.(…) Isso não quer dizer que os fatores cognitivos têm um papel causal na etiologia de todos os problemas comportamentais e emocionais.” (Reinecke, Dattilio e Freeman, 1999).

Segundo Beck(1979/1997): “A obra de Ellis(957,962,1971,1973) deu um grande impulso ao desenvolvimento histórico da terapias cognitivo-comportamentais. Ellis liga o evento ambiental ou ativador (A) às Conseqüências emocionais (C) através da Crença tomar o paciente ciente de suas crenças irracionais e das conseqüências emocionais inapropriadas de tais crenças. A psicoterapia Racional-Emotiva(atualmente renomeada por Ellis como, Terapia Comportamental Racional-Emotiva / Rational-Emocional Behavioral Therapy) e projetada para modificar crenças irracionais subjacentes. O uso de outras técnicas para levar essas crenças à percepção e modifica-las foi enfatizado por Maultsby (1975).

Contribuições recentes ao desenvolvimento da terapia cognitiva por autores de orientação comportamental(Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried e Davison, i976; e Kazdin e Wilson, 1978) supriram uma base empírica e teórica mais firme para o crescimento adicional nesta área”.

Objetivos ligados a um trabalho Terapia Comportamental e Cognitiva

No tratamento em Terapia Comportamental e Cognitiva ajude-se o individuo a reconhecer padrões de pensamento inadequado e comportamento disfuncional. Através da discussão sistemática e tarefas comportamentais cuidadosamente estruturadas para ajudar os pacientes a avaliar e modificar tanto seus pensamentos, quanto seus comportamentos em questão. Alguns aspectos do tratamento dão maior ênfase ao comportamento, outros uma maior ênfase cognitiva. Em objetivos gerais, comportamentais e cognitivos, poderíamos limitar para terapia os seguintes itens:

  • “Modificar hábitos que não são adaptativos” (Wolpe), através do fortalecimento e manutenção, ou da eliciação de comportamentos incompatíveis com tais hábitos.
  • Aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamento, que garantam o maior número de reforçamento positivos ao indivíduo, ou seja, maior satisfação.
  • Ajudar a reconhecer as variáveis que controlam seu comportamento, especialmente as variáveis internas, de seu próprio sistema de respostas, como suas necessidades, prioridades; ensiná-las a manipular, ou contra-controlar, essas variáveis e, assim sucessivamente, a cada nova habilidade e novo objetivo. A satisfação das necessidades é vista como motivador intrínseco e extrínseco, (pré-condição ou conseqüência para determinada mudança).
  • Levar o indivíduo à efetivamente lidar com variáveis que afetam seu comportamento, permitindo uma generalização do aprendizado, para outras situações e outras categorias de comportamento, além daquelas abordadas na terapia.
  • Para Aaron Beck(1979/1997): “Uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais são utilizadas na Terapia Cognitiva. As técnicas visam delinear e testar as concepções errôneas específicas e pressuposições mal-adaptativas do paciente. Esta abordagem consiste em experiências de aprendizagem altamente específicas projetadas para ensinar ao paciente as seguintes operações:
    • (1) monitorar seus pensamentos automáticos negativos(cognições);
    • (2) reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento;
    • (3) examinar as evidências a favor e contra seu pensamento automático distorcido;
    • (4) substituir estas cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas à realidade;
    • (5) aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que o predispõe a distorcer suas experiências”.

Sempre procurando estabelecer as atividades na atualidade da vida do paciente, ajudando a promover mudanças desejadas pelo mesmo. Concentrando-se na promoção de novas aprendizagens adaptativas e na mudança fora do ambiente clínico. Durante o transcorrer da terapia seus aspectos são descritos ao paciente, buscando também uma relação cooperativa na execução de estratégias para enfrentar os problemas identificados. A Terapia Comportamental e Cognitiva procura estabelecer uma limitação temporal e os objetivos a serem atingidos.

 

Bibliografia

Beck, A.; Rush, A.J.; Shaw, B.F. e Emery, G.(1997) – Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre(RS). Artes Médicas.
Dattilio, F.M. e Padesky, C.A. (1995). Terapia cognitiva com casais. Porto Alegre(RS). Artes Médicas.
Hawton, K.; Salkovskis, P.M.; Kirk, J. e Clark, D.M. (1997). Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos – um guia prático. São Paulo(SP). Martins Fontes.
Rangé, B. (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva. Volumes I (Pesquisa, Prática, Aplicações e Problemas) e II (Transtornos Psiquiátricos). Campinas(SP). Editorial Psy II.
Reinecke, M.A.; Dattilio, F.M. e Freeman, A.(1999). Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre(RS). Artes Médicas.

sem-capa

Marcelo da Rocha Carvalho